Doenças e Lesões Preexistentes

Quando alguém contrata um Plano de Saúde  precisa estar ciente de algumas particularidades, por exemplo, se a pessoa tem alguma lesão pré-existente ela pode ter direito a cobertura total. Contanto que, o paciente não saiba da existência de determinada lesão.

Há muita polêmica em questões que versam sobre Doenças e Lesões pré-existentes (clique aqui para saber mais), mas se o paciente sabia da doença (tinha o diagnóstico) não é devida a cobertura. Caso em que a demandante tinha plena ciência de seu estado de saúde quando da contratação do plano, não cabe a cobertura.

Mas o Enunciado 25 do CNJ – Direito da Saúde afirma:

“É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos de alta complexidade relacionados a doença ou lesão preexistente, quando o usuário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico ou pericia, salvo comprovada má-fé.

As doenças de Desenvolvimento Progressivo que fica complicado de fixar a Data do Inicio da Doença, pois eventualmente o paciente já possuía a doença e poderia saber ou não. Muitos pacientes vivem anos com HIV, Hepatite, Câncer, Diabetes, Doenças do Coração (clique aqui para saber mais) ou inúmeras outras e não sabem. O desconhecimento permite a manutenção da cobertura.

Por isso, é importante que cada caso seja avaliado com cuidado para que os direitos dos pacientes sejam respeitados.

O ideal é a pessoa avisar o Plano de Saúde todas as doenças e lesões que tiverem ciência no momento da contratação do Plano de Saúde para evitar transtornos. Agora se o paciente ficar sabendo da doença ou lesão após a contratação e o Plano se recusar a cobrir, é possível buscar na justiça o direito de ter a cobertura.